Особенности проведения доклинических и клинических исследований вакцин для профилактики ротавирусной инфекции

ВВЕДЕНИЕ

Острые инфекционные диареи и гастроэнтериты, вызываемые ротавирусами группы А, остаются одной из ведущих причин смертности детей первых 5 лет жизни, преимущественно в развивающихся странах [1]. Наиболее высокие показатели детской смертности от инфекционных диарей, включая ротавирусные, приходятся на Индию, Нигерию, Пакистан и Демократическую Республику Конго [2]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует повсеместное включение вакцинации против ротавирусной инфекции в национальные календари профилактических прививок всех государств в приоритетном порядке, независимо от уровня экономического развития и социального благополучия¹. В настоящее время в мире применяются исключительно живые аттенуированные или реассортантные вакцины для оральной иммунизации детей первого года жизни; 4 вакцины прошли преквалификацию ВОЗ. В Российской Федерации зарегистрированы и одобрены к медицинскому применению 2 ротавирусные вакцины — пентавалентные реассортантные вакцины для оральной иммунизации младенцев, поставляемые из Индии и США. К настоящему времени в нашей стране накоплен значительный опыт применения данных вакцин, подтверждающий их благоприятный профиль безопасности и профилактическую эффективность. Была подтверждена значимая эффективность иммунизации, которая при высоком уровне охвата профилактическими прививками выражалась как значимое снижение уровня заболеваемости ротавирусными гастроэнтеритами (РВГЭ) среди привитых детей по сравнению с непривитыми [3].

В России дорожная карта развития системы иммунопрофилактики инфекционных болезней утверждена Распоряжением Правительства РФ от 29 марта 2021 г. № 774-р «Об утверждении Плана мероприятий по реализации Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней до 2035 года»². Согласно Стратегии включение вакцинации против ротавирусной инфекции в национальный календарь профилактических прививок было предусмотрено в 2022 г. Этот план был пересмотрен в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2023 г. № 343-р, согласно которому массовую вакцинацию детей против ротавирусной инфекции планируется начать в 2025 г.

Для реализации национальной программы иммунизации детей против ротавирусной инфекции в нашей стране могут применяться как уже зарегистрированные вакцины, так и вакцины, находящиеся на различных стадиях разработки после их государственной регистрации и завершения программы доклинической и клинической разработки в достаточном объеме. В настоящее время ведется разработка новых вакцин для профилактики ротавирусной инфекции, в том числе и российскими учеными. При этом отсутствуют нормативные правовые акты и рекомендации, позволяющие составить разработчикам оптимальную программу доклинических (ДКИ) и клинических исследований (КИ) ротавирусных вакцин, которая будет, с одной стороны, обладать достаточным объемом, а с другой стороны, будет являться оптимальной и позволит своевременно реализовать национальную программу иммунизации в нашей стране согласно утвержденной Стратегии развития иммунопрофилактики инфекционных болезней.

Цель работы — изучение и обобщение мирового опыта планирования и проведения доклинических и клинических исследований вакцин против ротавирусной инфекции, который может быть рекомендован отечественным разработчикам.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Особенности доклинических и клинических исследований ротавирусных вакцин

Подходы к проведению доклинических исследований

ВОЗ было разработано руководство по обеспечению качества, безопасности и эффективности живых аттенуированных оральных ротавирусных вакцин³, включающее разделы по организации и проведению ДКИ и КИ. Согласно данному документу ДКИ живых оральных ротавирусных вакцин должны проводиться в соответствии с общими рекомендациями ВОЗ по доклиническому изучению иммунобиологических препаратов⁴, однако во внимание следует принимать специфику ротавирусов группы А и особенности соответствующих вакцин.

Оральные ротавирусные вакцины содержат в своем составе либо в составе растворителя (если речь идет о лиофилизированном препарате) антацид для защиты вакцинных штаммов от воздействия кислой среды желудка и обеспечения прохождения штаммов в тонкий кишечник до скопления лимфоидной ткани, где и осуществляется процесс иммунизации. При проведении ДКИ на животных необходимо пероральное введение антацида, используемого для приготовления готовой лекарственной формы вакцины, в полной прививочной дозе, предназначенной для КИ. Например, исследования проводят на мышах или крысах (используя линии животных, восприимчивых к ротавирусам человека), применяя полную прививочную дозу вакцины. Поскольку ротавирусы не обладают нейротропным действием, а штаммы ротавирусов при изготовлении вакцин не пассировались через нервную ткань, проведение теста на нейровирулентность не требуется, как и нет необходимости тестировать посевной или рабочий вирусные банки. Как и в случае со всеми живыми аттенуированными вакцинами, особое внимание следует уделять оценке генетической стабильности штамма с помощью соответствующих анализов in vitro и in vivo. ДКИ по изучению вирусовыделения у вакцинированных животных не требуются ввиду отсутствия информативности⁵.

Разработчики должны оценивать любые риски для людей или животных на основании литературного анализа, если впоследствии будет подтверждена вероятность реассортации⁶ выделяемого привитыми вакцинного штамма вируса с вирусами дикого типа. Кроме того, патогенетические механизмы инвагинации тонкого кишечника, связанные с пероральной ротавирусной вакцинацией (в среднем, по данным английских исследователей, достигает 31,5 случая на 100 тыс. пациенто-лет при рутинном применении ротавирусных вакцин [4]), в настоящее время неизвестны, и отсутствует подходящая животная модель для оценки соответствующего риска. Тем не менее по мере развития научных знаний такие модели могут появиться, и разработчикам оральных ротавирусных вакцин следует принимать их во внимание⁷.

При проведении ДКИ следует руководствоваться общими правилами, которые также подразумевают, помимо всего прочего, оценку иммуногенности вакцин-кандидатов. Основной проблемой при изучении иммуногенности ротавирусных вакцин является тот факт, что механизмы формирования специфического иммунитета до сих пор остаются окончательно не изученными, а в отношении вакцин или перенесенной инфекции отсутствуют общепринятые корреляты протекции [5].

В профессиональной литературе практически отсутствует описание результатов ДКИ ротавирусных вакцин. Доступны данные о тестировании главного и рабочего посевного вирусного банков, используемых для производства вакцины во Вьетнаме. Тестирование проведено в соответствии с руководством ВОЗ по разработке аттенуированных ротавирусных вакцин. Главный и рабочий посевные вирусные банки были протестированы на безопасность, токсичность и иммуногенность с использованием нескольких видов животных (морские свинки, мыши, кролики и обезьяны). Иммуногенность изучали на новорожденных обезьянах по показателю трехкратного прироста уровня антител методом снижения бляшкообразующей активности после введения трех вариантов вакцины-кандидата [6]. Все вакцины-кандидаты продемонстрировали трехкратный прирост сывороточных антител после трехкратной иммунизации по сравнению с исходным уровнем. Разработчики ротавирусной вакцины из Индии (Институт сыворотки крови Индии, Serum Institute of India) представили сведения о токсикологических исследованиях пентавалентной реассортантной ротавирусной вакцины (оценка однократной и многократной токсичности у крыс и кроликов при пероральном пути введения), при этом иммунологические свойства вакцины-кандидата авторами не были раскрыты [7].

ДКИ, связанные с изучением вакцин, отличающихся по своим конструктивным особенностям от рассмотренных в руководстве ВОЗ оральных живых ротавирусных вакцин, должны соответствовать общим рекомендациям по исследованиям токсичности при однократном и многократном введении, иммуногенности, протективной эффективности и фармакологической безопасности⁸ [8].

Опыт проведения клинических исследований ротавирусных вакцин, применяющихся в мире

Используемые в настоящее время ротавирусные вакцины разработаны на основе живых штаммов ротавирусов группы А, подвергшихся аттенуации либо реассортации для приобретения вакцинных свойств. Общая характеристика зарегистрированных ротавирусных вакцин приведена в таблице 1.

Первая в мире оральная живая реассортантная ротавирусная вакцина, разработанная компанией Wyeth Pharmaceuticals Inc., была одобрена в 1998 г. в США. Однако после выявления ассоциации между повышением частоты развития инвагинаций тонкого кишечника с вакцинацией компания через год приняла решение добровольно отказаться от дальнейших поставок препарата⁹ [12]. Затем живая аттенуированная вакцина с рабочим обозначением RIX4414, разработанная компанией GSK (Бельгия), была в 2006 г. одобрена в странах Европейского союза (ЕС), а в 2008 г. получила одобрение в США¹⁰. Разработанная американской компанией MSD реассортантная живая оральная ротавирусная вакцина WC3 была создана в Вистаровском институте (Wistar Institute) под руководством выдающихся вакцинологов Стэнли Плоткина и Пола Оффита [13]; данный препарат был одобрен к применению в 2006 г. в США¹¹ и в том же году в странах ЕС¹².

В двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III вакцины RIX4414 были включены 63225 младенцев, которые случайным образом были распределены на 2 группы: группа с введением двух доз исследуемой вакцины или группа плацебо. Исследуемые препараты вводили с 5 августа 2003 по 12 марта 2004 г. с последующим наблюдением за безопасностью до 23 июля 2004 г. География исследования была довольно обширной и включала детей из Аргентины, Бразилии, Венесуэлы, Доминиканской республики, Гондураса, Мексики, Никарагуа, Панамы, Перу, Финляндии и Чили. Такое число младенцев обеспечило статистическую мощность исследования, достаточную для выявления повышения риска развития инвагинаций тонкого кишечника в группе c введением вакцины по сравнению с группой плацебо.

Включенные в исследование первые 20169 младенцев составляли подгруппу для оценки эффективности вакцины в профилактике ротавирусных гастроэнтеритов и оставались под наблюдением до достижения возраста 1 года [14]. В результате проведенного исследования всего было выявлено 13 случаев развития инвагинаций тонкого кишечника в течение 31 сут после введения каждой из доз вакцины либо плацебо: 6 случаев — в группе с введением вакцины и 7 случаев — в группе плацебо. За время наблюдения детей до достижения ими возраста 1 года в подгруппе оценки эффективности число госпитализаций по поводу ротавирусной инфекции среди привитых детей снизилось на 85% (95% ДИ 69,6–93,5) по сравнению с группой плацебо; число случаев тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов среди привитых детей снизилось на 84,7% (95% ДИ 71,7–92,4). Расчетная эффективность вакцинации в отношении тяжелых гастроэнтеритов любой этиологии составила 40% (95% ДИ 27,7–50,4) и предотвращения госпитализаций по причине острых кишечных инфекций (ОКИ) любой этиологии — 42% (95% ДИ 28,6–53,1).

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III реассортантной вакцины WC3 проводили в 2001–2004 гг. на территории нескольких государств (Бельгия, Коста-Рика, Финляндия, Германия, Гватемала, Италия, Ямайка, Мексика, Пуэрто-Рико, Швеция, Тайвань и США). Всего в исследование были включены 68038 младенцев (34035 в группе с трехкратным введением вакцины и 34003 в группе плацебо). Наблюдение и сбор сведений о нежелательных явлениях, включая инвагинации тонкого кишечника, осуществляли в течение 42 сут после каждой введенной дозы вакцины или плацебо. Такое большое число участников исследования было необходимо для обеспечения достаточной статистической мощности исследования, что позволило достоверно оценить риск повышения частоты развития инвагинаций тонкого кишечника на фоне приема вакцины по сравнению с плацебо. Оценку эффективности проводили в течение двух эпидемиологических сезонов по ротавирусной инфекции. Было зарегистрировано 27 случаев кишечных инвагинаций (12 в группе вакцинированных и 15 в группе плацебо) в течение 1 года после введения первой дозы вакцины или плацебо. Все участники исследования были также включены в анализ эффективности вакцины в отношении предотвращения госпитализаций. По результатам исследования число госпитализаций по поводу ротавирусных гастроэнтеритов (РВГЭ), вызванных генотипами ротавируса G1–G4, сократилось среди привитых на 94,5% (95% ДИ 91,2–96,6) по сравнению с группой плацебо, а общее число госпитализаций по поводу всех ОКИ сократилось на 58,9% (95% ДИ 51,7–65,0).

По результатам первого эпидемиологического сезона в подгруппе для оценки эффективности, включавшей 4512 участников (2207 из группы вакцинированных и 2035 из группы плацебо), эффективность вакцины составила 74% (95% ДИ 66,8–79,9) в отношении любых РВГЭ, вызванных генотипами ротавируса G1–G4, и 98% (95% ДИ 88,3–100) в отношении тяжелых форм РВГЭ. По итогам второго эпидемиологического сезона при оценке данных, полученных от 1569 участников (813 из группы вакцинированных и 756 из группы плацебо), эффективность вакцины составила 62,6% (95% ДИ 44,3–75,4) в отношении любых форм РВГЭ, вызванных генотипами ротавируса G1–G4, и 88% (95% ДИ 49,4–98,7) в отношении тяжелых форм РВГЭ [15]. Дополнительно в данном исследовании была проведена оценка иммуногенности по показателям сероконверсии сывороточных IgA к генотипам G1–G4 и P[ 8]. Уровни сероконверсии составили 95,2% (95% ДИ 91,2–97,8) в группе вакцинированных детей и 14,3% (95% ДИ 9,3–20,7) в группе детей, получивших плацебо.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III индийской ротавирусной вакцины BRV-PV проводили в 6 исследовательских центрах на территории Индии с мая 2014 г. В него были включены 7500 младенцев, распределенных случайным образом на 2 группы: 3749 и 3751 младенец получили исследуемую вакцину и плацебо соответственно. Вакцину трехкратно вводили детям в возрасте 6, 10 и 14 нед. вместе с другими вакцинами национального календаря профилактических прививок. Профилактическая эффективность вакцинации составила 36% в отношении тяжелых форм ротавирусного гастроэнтерита (95% ДИ 11,7–53,6) и достоверно превышала эффективность плацебо (p-значение=0,0067). Профилактическая эффективность вакцинации в отношении тяжелых форм РВГЭ в течение двухлетнего периода наблюдения составила 39,5% (95% ДИ 26,7–50,0) и была достоверно выше эффективности плацебо (p-значение<0,0001). Эффективность применения исследуемой вакцины в предотвращении очень тяжелых форм РВГЭ (сумма баллов по шкале Везикари ≥16) составила 60,5% (95% ДИ 17,7–81,0) при первичном анализе и 54,7% (95% ДИ 29,7–70,8) по окончании двухлетнего периода наблюдения. Было зарегистрировано 13 случаев инвагинаций тонкого кишечника (6 — в группе вакцинированных и 7 — в группе плацебо), при этом в течение 28 сут после введения любой из доз вакцины либо плацебо подобных случаев не было зарегистрировано [16].

Другая индийская вакцина, 116E, также прошла КИ фазы III (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование), в которое были включены 6799 младенцев в возрасте 6–7 нед. В группы с введением вакцины и плацебо были случайным образом распределены 4532 и 2267 младенцев соответственно. Вакцину вводили трехкратно в возрасте 6, 10 и 14 нед. Эффективность вакцины в предотвращении развития тяжелых форм РВГЭ при двухлетнем периоде наблюдения составила 55,1% (95% ДИ 39,9–66,4). Было зарегистрировано 8 случаев (0,2%) инвагинаций кишечника в группе вакцинированных и 3 случая (0,1%) в группе плацебо, при этом в течение 30 сут после введения любой из доз вакцины либо плацебо подобных случаев не было зарегистрировано [17].

Доступные сведения о протективной эффективности вьетнамской вакцины в КИ отсутствуют. Тем не менее была опубликована работа V.D. Thiem с соавт. [18] по результатам двойного слепого плацебо-контролируемого КИ фазы III улучшенного варианта готовой лекарственной формы вакцины, не требующей хранения в замороженном виде в отличие от оригинальной лекарственной формы вакцины (транспортируется и хранится при температуре минус 20 °С). В этой работе подтверждена сопоставимость двух вариантов вакцины по параметрам иммуногенности: сероконверсия сывороточных IgA составила 48,25% (95% ДИ 40,59–57,37) в группе с введением улучшенной готовой лекарственной формы вакцины и 35,04% (95% ДИ 27,34–44,91) в группе с введением исходной готовой лекарственной формы вакцины [19]. В программе КИ вакцины, представленной вьетнамскими разработчиками, отсутствовала оценка клинической эффективности, а регистрация во Вьетнаме была осуществлена на основании первичной оценки безопасности и профиля иммуногенности по сравнению с вакциной RIX4414 [18][19].

В КИ фазы III (двойное слепое плацебо-контролируемое исследование) вакцины LLR3 были включены 9985 младенцев в возрасте 6–13 нед., случайным образом распределенных в группу с введением 3 доз вакцины с интервалом 1 мес. (4993 участника) и в группу с введением плацебо (4992 участника). Эффективность вакцинации в отношении профилактики развития любых форм РВГЭ составила 56,6% (95% ДИ 50,7–61,8), тяжелых РВГЭ — 70,3% (95% ДИ 60,6–77,6) и госпитализаций — 74% (95% ДИ 57,5–84,1). Сероконверсия при 4-кратном приросте концентрации IgA-антител к ротавирусам генотипов G2, G3 и G4 составила 60,8, 58,0 и 60,6% соответственно (группа вакцинированных) по сравнению с аналогичными показателями 21,35, 22,70 и 23,10% в группе плацебо (p-значение<0,0001 для генотипов G2, G3 и G4). В обеих группах было зарегистрировано по 1 случаю инвагинаций кишечника [20].

Оценка протективной эффективности ротавирусных вакцин

Как было отмечено ранее, мерой оценки эффективности вакцин против ротавирусной инфекции является предотвращение развития ротавирусных гастроэнтеритов, в первую очередь тяжелой степени выраженности. Дополнительными мерами оценки протективной эффективности вакцин являются снижение числа госпитализаций, связанных как с ротавирусными гастроэнтеритами, так и по поводу любых случаев ОКИ; снижение числа случаев очень тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов, случаев ротавирусных гастроэнтеритов любой степени тяжести, а также случаев всех ОКИ.

Для оценки степени тяжести ротавирусных гастроэнтеритов у детей применяют 20-балльную шкалу Везикари, представленную в таблице 2. Согласно данной шкале тяжелой форме острых вирусных гастроэнтеритов соответствует оценка ≥11 баллов, а очень тяжелым формам РВГЭ — оценка ≥16 баллов [21].

Считается, что шкала Везикари является достаточно точным методом оценки тяжести ОКИ в остром периоде [22] и потому может использоваться в качестве инструмента для оценки эффективности вакцинации в условиях плацебо-контролируемых и сравнительных КИ.

Оценка иммуногенности ротавирусных вакцин в настоящее время представляется затруднительной именно с точки зрения информативности, поскольку механизмы формирования иммунного ответа при ротавирусной инфекции до сих пор остаются недостаточно изученными, а корреляты протекции окончательно не определены [5]. В то же время в ранее проведенных исследованиях было продемонстрировано нарастание концентрации специфических антител после вакцинации по сравнению с плацебо. Это указывает на возможность проведения сравнительной оценки иммуногенности вакцин, особенно учитывая тот факт, что регуляторный орган Вьетнама (Drug Administration of Vietnam) стал первым, кто зарегистрировал вакцину на основании суррогатных показателей концентрации сывороточных IgA [19]. В целом оценка кишечных IgA, специфичных к ротавирусу, может быть принята в качестве главного коррелята протекции, а сывороточные IgA допустимо рассматривать как суррогатный показатель иммуногенности при введении живых оральных ротавирусных вакцин. Однако имеющихся в настоящее время данных недостаточно для формирования однозначных выводов и рекомендаций [23].

Перспективные разработки ротавирусных вакцин

Преквалификация ВОЗ (услуга, оказываемая ВОЗ для оценки качества, безопасности и эффективности лекарственных препаратов; целью преквалификации является предоставление международным организациям возможности выбора среди широкого ассортимента качественных лекарств для массовых закупок)¹³ выполнена в отношении 4 оральных ротавирусных вакцин. Однако показатели их эффективности могут существенно снижаться в развивающихся странах по сравнению с экономически развитыми государствами вследствие ряда причин, среди которых, как правило, отмечают широкую распространенность грудного вскармливания младенцев, высокую напряженность иммунитета у взрослых, трансплацентарную передачу материнских антител, неполноценное питание, особенности микрофлоры кишечника и сопутствующие инфекционные и паразитарные заболевания, характерные для определенных регионов [7]. Этим обусловлена необходимость поиска новых решений для повышения эффективности программ вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции во всех регионах, в частности посредством разработки новых инактивированных вакцин системного действия [24].

В нашей стране на различных стадиях разработки находятся 3 ротавирусные вакцины, существенно отличающиеся от лицензированных в мире и преквалифицированных ВОЗ. ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» ФМБА России представил вакцину-кандидат на основе рекомбинантного фьюжн-белка FliCVP6VP8, содержащего иммуногенные эпитопы поверхностных белков VP6 и VP8 ротавируса и бактериальный флагеллин. Препарат содержит также гидроксид алюминия в качестве адъюванта. Рекомбинантный белок продуцируется генномодицифрованными клетками E. coli [25].

Сотрудниками ФБУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии» Роспотребнадзора также ведется разработка ротавирусных инактивированных вакцин-кандидатов для парентерального введения. В институте были проведены исследования по изучению возможности применения конъюгационных технологий для получения ротавирусной инактивированной вакцины [26][27].

В ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России была разработана технология бакуловирусной экспрессии белков различных инфекционных возбудителей с последующей сборкой полученных антигенов в вирусоподобные частицы. С применением этой технологии также возможен синтез антигенов ротавирусов группы А. Для включения в состав субъединичной вакцины на основе вирусоподобных нереплицирующихся частиц были выбраны 6 наиболее распространенных в России генотипов ротавирусов группы A по поверхностным белкам VP4 и VP7 (G1, G2, G4, G9, P4, P8), а также включены капсидный белок VP6 и сердцевинный белок VP2. Полученный препарат содержит белки VP4 и VP7 6 генотипов, наиболее часто выявляемых на территории России [28]. Данная вакцина уже прошла первую фазу клинических исследований по изучению иммуногенности, реактогенности и безопасности у здоровых взрослых субъектов¹⁴.

Все вышеперечисленные вакцины-кандидаты являются инактивированными препаратами, предназначенными для парентерального введения, что существенно отличает их от применяющихся в нашей стране и в мире ротавирусных вакцин.

В других странах также ведутся разработки инактивированных ротавирусных вакцин. В част-ности, организация PATH (Международная некоммерческая организация здравоохранения, Сиэтл, США) завершила фазу I/II двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с эскалацией дозы субъединичной ротавирусной вакцины для парентерального введения P2-VP8. Исследование было проведено с участием взрослых людей в возрасте 18–45 лет в США и детей в возрасте 2–3 лет и 6–8 нед. в ЮАР. Вакцина представляет собой рекомбинантные капсидные белки VP8 генотипов P[ 4], P[ 6] и P[ 8], полученные методом экспрессии в E. coli и адсорбированные на адъюванте гидроксиде алюминия. Несмотря на низкую частоту развития нежелательных явлений после вакцинации, применение вакцины-кандидата P2-VP8 продемонстрировало невысокие показатели сероконверсии сывороточных IgA: 4-кратный прирост был отмечен у 20–34% реципиентов вакцины по сравнению с 9–10% среди реципиентов плацебо в зависимости от исследуемой группы. В то же время введение исследуемой вакцины продемонстрировало 99–100% сероконверсию по уровню прироста типоспецифических IgG к белку VP8 в сравнении с группой плацебо, где уровни сероконверсии составляли 10–29% [29].

В университете Тампере (Финляндия) в настоящее время ведутся разработки инактивированной комбинированной вакцины против ротавирусной инфекции на основе капсидного белка VP6 и норовирусной инфекции на основе вирусоподобных частиц. Ротавирусные и норовирусные белки получены методом бакуловирусной экспрессии. На текущий момент проект находится на стадии доклинических исследований [30].

В Центре контроля и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control, CDC) ведется разработка аттенуированной цельновирионной вакцины для парентерального введения с использованием штамма CDC-9 генотипа G1P[ 8]. Однако в настоящее время доступны лишь сведения, описывающие эксперименты по проведению адаптации вирусного изолята к росту в культурах перевиваемых клеточных линий и опыты по иммунизации грызунов [31]. В экспериментах на грызунах продемонстрирована иммуногенность вакцины, созданной на основе мРНК-технологии компанией CureVac AG (Германия). По аналогии с вакциной, представленной организацией PATH, мРНК-вакцина включает в себя липидные наночастицы, содержащие мРНК, которые кодируют поверхностные ротавирусные белки VP8 генотипов P[ 4], P[ 6] и P[ 8]. Для усиления иммунного ответа была предложена конструкция «фьюжн-мРНК», содержащая последовательность люмазинсинтазы на 5'-конце гена, кодирующего белок VP8. Такая конструкция мРНК-вакцины индуцировала выраженный иммунный ответ у морских свинок при парентеральном введении, в том числе образование антител с вируснейтрализующей активностью [32].

Таким образом, спектр разрабатываемых ротавирусных вакцин в настоящее время довольно широк, однако практически все проекты находятся на начальных этапах реализации и требуют завершения полноценных доклинических и клинических исследований для подтверждения безопасности и эффективности вакцин-кандидатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного анализа были рассмотрены рекомендации ВОЗ по проведению ДКИ ротавирусных вакцин. Однако данные рекомендации касаются в первую очередь живых оральных ротавирусных вакцин. При планировании ДКИ инактивированных ротавирусных вакцин необходимо учитывать общие подходы, связанные с оценкой острой и хронической токсичности, иммуногенности, вируснейтрализующей активности антител и фармакологической безопасности.

Изученный опыт проведения базовых КИ вакцин, одобренных к применению в мире, продемонстрировал единообразный подход к выбору конечных точек и методологии проведения исследований. При оценке эффективности ротавирусных вакцин в условиях контролируемых КИ основной задачей является демонстрация преимущества исследуемых вакцин перед плацебо в способности влиять на снижение числа регистрируемых случаев ротавирусных гастроэнтеритов (включая тяжелые и очень тяжелые случаи) и числа госпитализаций. Учитывая высокую эпидемиологическую значимость ротавирусов среди возбудителей острых кишечных инфекций у детей раннего возраста и их доминирующее положение в данной возрастной группе, закономерным является также продемонстрированное снижение общей заболеваемости острыми кишечными инфекциями в ряде исследований. Также целесообразным является оценка сохранения защитного эффекта ротавирусных вакцин в течение нескольких эпидемиологических сезонов.

Помимо оценки эффективности вакцин в контролируемых условиях необходима оценка безопасности с учетом риска развития кишечных инвагинаций, которые потенциально могут регистрироваться на фоне применения оральных живых ротавирусных вакцин, в связи с чем в КИ таких препаратов должно быть включено достаточное число участников, что обеспечит статистическую мощность исследования и позволит выявить повышение риска развития инвагинаций в группе привитых по сравнению с плацебо. Вопрос относительно мониторинга развития инвагинаций кишечника в целом может быть снят в отношении инактивированных вакцин для парентерального применения, которые активно разрабатываются в настоящее время в разных странах, в том числе и в Российской Федерации.

Таким образом, разрабатываемые инактивированные ротавирусные вакцины для парентерального введения следует надлежащим образом изучить в ходе проведения ДКИ. После этого потребуется проведение нескольких этапов КИ по оценке безопасности и подбору дозы на начальных этапах с участием взрослых субъектов и последующим изучением безопасности и эффективности в профилактике ротавирусных гастроэнтеритов и оценке частоты госпитализаций по сравнению с плацебо в целевой группе детей раннего возраста. Также важным этапом в КИ новых вакцин, в том числе инактивированных ротавирусных препаратов для парентерального введения, является оценка одновременного введения экспериментальной вакцины с другими вакцинами национального календаря профилактических прививок, рекомендованными для данного возраста, для подтверждения безопасности совместного применения и отсутствия взаимного влияния на формирование поствакцинального иммунитета.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: А.С. Коровкин — концепция работы, утверждение окончательной версии рукописи для публикации; Д.В. Горенков — обработка и анализ данных литературы, написание текста рукописи; А.А. Солдатов и В.А. Меркулов — критическое обсуждение и редактирование текста рукописи.

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. A.S. Korovkin conceptualised the study and approved the final version of the manuscript for publication. D.V. Gorenkov reviewed and analysed published data and drafted the manuscript. A.A. Soldatov and V.A. Merkulov critically discussed and edited the manuscript.