Распространенность и генотипическая характеристика вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в Гомельской области: результаты скрининга 11382 женщин за 2018–2023 гг.

ВВЕДЕНИЕ

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — один из основных возбудителей вирусной этиологии среди инфекций репродуктивного тракта. ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) является доказанным этиологическим фактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и рака шейки матки (РШМ) [1][2].

Международное агентство по изучению рака (The International Agency for Research on Cancer) выделяет следующие подтипы ВПЧ по степени онкогенности: канцерогенные подтипы ВПЧ (группа 1); вероятные канцерогенные подтипы ВПЧ (группа 2А); возможные канцерогенные подтипы ВПЧ (группа 2В); подтипы ВПЧ низкого риска (группа 3) и те подтипы, которые не классифицированы по степени онкогенности. Наибольший канцерогенный потенциал характерен для ВПЧ 16 генотипа; ВПЧ 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 генотипов классифицируются как канцерогенные для человека; ВПЧ 68 генотипа — вероятно канцерогенный; ВПЧ 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97 генотипов — возможно канцерогенные; ВПЧ 6, 11, 42, 43 и 44 генотипов — низкий канцерогенный риск [3–6]. Существует еще классификация на основе различий геномов ВПЧ и филогенетической топологии, в которой выделяют α5 (26, 51, 69 и 82 генотипы), α6 (30, 53, 56 и 66 генотипы), α7 (19, 39, 45 и 59 генотипы), α9 (16, 31, 33, 35, 52 и 58 генотипы), α11 (34 и 73 генотипы), α13 (54 генотип) и α3 (61 генотип) [7].

Распространенность и спектр различных генотипов ВПЧ ВКР варьируются в различных странах и даже в пределах одной страны, при этом 70% всех случаев РШМ в мире ассоциированы с ВПЧ 16 и 18 генотипов [8][9]. Показана взаимосвязь частоты обнаружения и спектра генотипов ВПЧ с такими факторами, как возраст, половое поведение и социально-экономические особенности исследуемой популяции [10][11]. Например, в Европейском регионе превалируют ВПЧ 16, 18, 45, 31, 33 генотипов¹. В странах Азии после ВПЧ 16 и 18 генотипов наиболее распространены 52 и 58 генотипы, преобладая над 31 и 45 генотипами [9][12]. Эти различия могут влиять как на эффективность программы вакцинопрофилактики, так и на необходимость корректировки программ скрининга при распространении новых вариантов вируса.

Таким образом, проведение локального скрининга среди женщин репродуктивного возраста целесообразно дополнять генотипированием ВПЧ и обнаружением наиболее значимых для региона генотипов с учетом возрастных групп. Эти данные будут способствовать дальнейшей оценке эффективности региональных программ скрининга и вакцинации против ВПЧ, которая c 01.01.2025 включена в Национальный календарь профилактических прививок Республики Беларусь и предусматривает вакцинацию девочек и женщин в возрасте от 11 до 50 лет с ВИЧ-инфекцией, ранее не привитых против ВПЧ-инфекции².

Цель работы — изучить распространенность, спектр и региональные особенности ВПЧ ВКР у женщин из разных районов Гомельской области за 2018–2023 гг. до начала кампании массовой вакцинопрофилактики в Республике Беларусь.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования. Всего в исследовании приняли участие 11382 женщины. 11146 женщин (86,3% — репродуктивного возраста) из четырех районов Гомельской области: Хойникский (n=2800), Чечерский (n=1640), Ветковский (n=1912), Добрушский (n=4794). Средний возраст участниц исследования, которых обследовали в 2018–2021 гг., составил 38±10³ лет (от 18 до 79 лет). В исследование также были включены 236 женщин (90,7% — репродуктивного возраста) из г. Гомеля и Гомельского района, которых обследовали в 2022–2023 гг.

От всех участниц исследования получены письменные добровольные информированные согласия на участие в исследовании.

Образцы биоматериала. Соскобы из цервикального канала шейки матки (ШМ) забирались в районных женских консультациях врачами акушерами-гинекологами и доставлялись в лабораторию для молекулярно-генетического анализа методом ПЦР. На начальном этапе в образцах, взятых от всех пациенток, определяли ВПЧ 16, 18 и других генотипов с использованием набора Abbott RealTime High Risk (HR) HPV (Abbott, США), что рекомендовано ВОЗ при проведении скрининга. После обнаружения других генотипов ВПЧ ВКР проводили подтверждающий анализ образцов (n=593) для определения конкретного генотипа ВПЧ с использованием набора «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия).

Статистическая обработка данных. Возраст участниц исследования представлен как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение (M±SD). Показатели частоты обнаружения генотипов ВПЧ представлены в процентах с расчетом 95% доверительных интервалов (ДИ). Для анализа таблиц сопряженности использовался критерий хи-квадрат (χ²); в случае непринятия статистической гипотезы при проверке критерием χ² применялся точный критерий Фишера. Для анализа упорядоченных категориальных данных использовали тест Кохрана — Армитажа (Cochran — Armitage test) в случае, если вторая переменная была бинарной; тест линейно-линейной ассоциации (linear-by-linear association) использовали в случае двух переменных с упорядоченными категориями. Расчеты проводились при использовании статистического пакета R v.4.1. (R Core Team, 2023) и Microsoft Excel 10. Результаты анализа считались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, ДНК ВПЧ ВКР была обнаружена в 9,0% исследованных образцов (1022/11382), а среди женщин репродуктивного возраста частота обнаружения ВПЧ ВКР составила 9,7% (952/9831), что согласуется с общемировыми данными. Так, распространенность ВПЧ среди женщин с нормальной цитологической картиной шейки матки в мире составляет около 11–12% [13], при этом по оценкам D.A. Obeid с соавт. самые высокие показатели наблюдаются в странах Северо-Восточной Африки (21%) [9]; в Восточной Европе (21,4%) и Латинской Америке (16%), у здоровых женщин в возрасте старше 30 лет распространенность ВПЧ составляет около 11,7% (95% ДИ 11,6−11,7) [13]. В отдельных странах распространенность ВПЧ может составлять от 2 до 42% [14][15].

Спектр обнаруженных генотипов ВПЧ ВКР и частота их обнаружения в районах Гомельской области были сопоставимы (табл. 1): частота встречаемости ВПЧ ВКР варьировала от 8,1 (Добрушский район) до 9,3% (Чечерский район). Во всех районах преобладал ВПЧ 16 генотипа (2,2%) — от 2,0% (Ветковский район) до 2,9% (Чечерский район); второе место принадлежало ВПЧ 18 генотипа — от 0,4% (Хойникский район) до 0,7% (Чечерский район). Сочетание нескольких генотипов ВПЧ регистрировалось практически во всех районах с частотой — от 0,1 до 0,4%. Другие генотипы ВПЧ чаще всего выявлялись в Ветковском (5,7%) и реже — в Добрушском (4,9%) районах.

Учитывая, что женщины проживали в районах, расположенных в разных частях Гомельской области, а также ввиду отсутствия статистически значимых (p=0,523) отличий частот обнаружения ВПЧ ВКР, полученные результаты были экстраполированы на всю Гомельскую область (рис. 1, табл. 1).

Анализ распространения ВПЧ ВКР в разных возрастных группах продемонстрировал наиболее высокую частоту встречаемости у женщин в возрастной группе 18–24 года — 18,8% (95% ДИ 16,8–20,9). В группах 25–29 лет и 30–34 года ВПЧ ВКР обнаружен с частотой 12,1% (95% ДИ 10,3–14,1) и 9,2% (95% ДИ 7,8–10,7) соответственно (табл. 2). Полученные данные объясняются высокой сексуальной активностью у молодых женщин, что значительно повышает риск инфицирования ВПЧ. Аналогичные данные опубликованы N. Berza с соавт. [15], которые показали, что максимальная распространенность ВПЧ среди женщин в Европе наблюдается в возрастной группе до 30 лет.

В возрастных группах обследуемых женщин позднего репродуктивного возраста (40–49 лет) и ≥50 лет отмечено снижение частоты встречаемости ВПЧ ВКР, которая составила 5,5% (95% ДИ 4,5–6,6) и 4,1% (95% ДИ 3,2–5,3) соответственно (табл. 2). Следовательно, частота инфицирования ВПЧ ВКР женщин раннего репродуктивного возраста значимо выше и влечет необходимость включения их в группу высокого риска развития предопухолевой патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ. Кроме того, результаты настоящего исследования важны для изучения эпидемиологии ВПЧ-инфекции как социально значимого заболевания. Например, прогнозировалось негативное влияние ВПЧ-инфекции на экономическую и демографическую составляющие в случае смерти женщины или утраты ею репродуктивной способности [16].

Анализ результатов генотипирования 593 образцов позволил оценить вклад отдельных генотипов ВПЧ ВКР и/или их комбинации в формирование генотипической структуры, а также оценить их представленность в Гомельской области. Установлено, что наиболее распространенными генотипами ВПЧ в Гомельской области за исследуемый период были 16, 18, 51, 56 и 31 генотипы (рис. 2). Затем в порядке убывания распределились частоты встречаемости ВПЧ 52, 33, 45, 66, 58, 39, 59, 35, 68 генотипов.

Анализ пейзажа основных генотипов ВПЧ в Гомельской области за последние 15 лет продемонстрировал значительные отличия. Так, В.Н. Беляковским с соавт. [17] при изучении распространения генотипов ВПЧ в группе женщин с РШМ в Гомельской области за 2000–2005 гг. установлено, что встречаемость ВПЧ ВКР 16 генотипа составила 64,7±3,3% (р<0,05). В исследовании авторы указали, что при РШМ чаще выявляли ВПЧ 58 генотипа по сравнению с остальными 11 генотипами, а в отношении ВПЧ 45, 31, 39, 59, 66 генотипов различия были значимыми (p<0,05) [17].

Спектр и частота встречаемости основных генотипов ВПЧ в общей популяции женщин Гомельской области в 2009–2010 гг. описаны А.Н. Волченко [18]. Показано, что частота встречаемости ВПЧ 16 генотипа составила 29,4% (95% ДИ 20,8–38,0) (первое место), ВПЧ 56 генотипа — 15,9% (95% ДИ 6,5–25,3) (второе место), ВПЧ 31 генотипа — 14,3% (95% ДИ 4,8–23,8) (третье место), остальные генотипы ВПЧ распределились в следующем порядке по убыванию — 51, 52, 33, 39, 58, 45, 18, 35, 59. ВПЧ 18 генотипа — один из основных онкогенных генотипов, занимал десятое место по частоте встречаемости — 9,9% (95% ДИ 0,1–19,7) [18].

Для оценки стабильности генетического ландшафта за последние 10–15 лет проведено сравнение спектра и частоты встречаемости различных генотипов ВПЧ ВКР в Гомельской области за 2009–2010 гг. (исследование А.Н. Волченко [18]) и данных настоящего исследования за 2018–2021 гг. (табл. 3). Так как данные В.Н. Беляковского с соавт. [17] получены только в отношении группы пациенток с РШМ, они не включались в анализ. Установлено, что в общей популяции значимо увеличилось инфицирование 16 (p<0,001) и 18 (p=0,034) генотипами ВПЧ. Так, в 2018–2021 гг. частота встречаемости ВПЧ 16 генотипа возросла на 20,7% (95% ДИ 14,3–27,1), а ВПЧ 18 генотипа — на 4,9% (95% ДИ 0,5–9,4) по сравнению с 2009–2010 гг.

В период 2018–2021 гг. на первом ранговом месте по-прежнему находился ВПЧ 16 генотипа, но частота его встречаемости увеличилась до 50,1%. Второе ранговое место занимал ВПЧ 18 генотипа (14,8%); третье место — ВПЧ 51 генотипа (10,6%), хотя в сравнении с данными А.Н. Волченко [18] частота его обнаружения снизилась на 3,4% (95% ДИ –8–1,2). На четвертом и пятом местах находились ВПЧ филогенетической группы α9 — 56 (9,1%) и 31 (8,9%) генотипы соответственно. Необходимо отметить, что в сравнении с периодом 2009–2010 гг. частота инфицирования ВПЧ 56 и 31 генотипов также значимо снизилась. Следовательно, в настоящее время наибольший вклад в инфицированность женщин ВПЧ ВКР в Гомельской области вносят филогенетические группы α9>α7>α5.

Известно, что инфицирование несколькими генотипами ВПЧ ВКР значимо повышает риск развития патологии ШМ [19]. В исследовании P. Wu с соавт. [20] показано достоверное увеличение вероятности возникновения ЦИН при одновременном инфицировании ВПЧ 16 и 18 генотипов. По нашим данным разные генотипы ВПЧ встречались как в виде моногенотипов, так и в сочетании (табл. 4). Один генотип ВПЧ был обнаружен с наибольшей частотой (78,6%), четыре генотипа — у 6 пациенток (1%). Сочетание двух генотипов ВПЧ обнаружено у 86 пациенток (14,5%), три и более генотипов — у 41 пациентки (6,9%).

Анализ результатов ПЦР указал на статистически значимую разницу частоты обнаружения моногенотипов ВПЧ у обследованных женщин в возрастных группах 25–29 лет (87,9%), 30–34 года (82,1%) и 35–39 лет (84,8%) (табл. 5). Один генотип ВПЧ чаще всего был характерен для женщин раннего репродуктивного возраста. Инфицированность двумя и тремя генотипами ВПЧ чаще встречалась в возрастных группах 40–44 года (20,8 и 7,5% соответственно, p=0,005) и 18–24 года (18,5 и 6,9% соответственно, p=0,005). Более четырех генотипов ВПЧ обнаруживали у женщин в возрастных группах 18–24 и 30–34 года — 5,3 и 3,6% соответственно. Одновременное наличие нескольких генотипов ВПЧ ВКР в позднем репродуктивном возрасте не встречалось. Тест линейно-линейной ассоциации показал, что изменения числа генотипов направленные, то есть имеет место снижение числа случаев обнаружения множественных генотипов с увеличением возраста пациенток (p=0,005).

Следовательно, наибольшая частота встречаемости как моногенотипов ВПЧ, так и их сочетаний характерна для женщин репродуктивного возраста. Это следует учитывать при проведении профилактических осмотров с целью раннего обнаружения возможной предопухолевой патологии ШМ, ассоциированной с ВПЧ ВКР.

Анализ структуры и частоты инфицированности ВПЧ обследованных женщин из г. Гомеля и Гомельского района показал, что ВПЧ ВКР обнаружен у 67 из 236 женщин (28,4%), а у женщин репродуктивного возраста — у 60 из 214 (28,0%) (табл. 6).

В отношении встречаемости моногенотипов ВПЧ или их сочетаний продемонстрировано, что у женщин в общей популяции и у женщин репродуктивного возраста с наибольшей частотой выявлялись ВПЧ 16 генотипа, сочетания ВПЧ 16 генотипа с другими генотипами ВПЧ и другие генотипы ВПЧ. Следует отметить, что у 55,3% женщин репродуктивного возраста (г. Гомель и Гомельский район) встречалось инфицирование одним генотипом ВПЧ (табл. 7). Два генотипа ВПЧ обнаружены в 16,4%, три и более — в 28,4% случаев.

Максимальная частота встречаемости (87,5%) одного генотипа ВПЧ была зарегистрирована в возрастной группе 30–34 года (табл. 8). Сочетание двух генотипов ВПЧ встречалось у 42,9% женщин в возрасте 18–24 года. Три генотипа ВПЧ с одинаковой частотой 14,3% выявлялись в группах 18–24 года, 35–39 лет и в группе ≥50 лет. Четыре и более генотипа ВПЧ преобладали в группах 35–39 лет (28,6%), 40–44 года (30,8%) и ≥50 лет (28,6%). Согласно опубликованным данным [21], сочетание ВПЧ 16 и 31 генотипов чаще приводит к персистирующей инфекции ВПЧ и более длительным срокам элиминации вируса [21], а также связано с тяжелыми поражениями [22]. В метаанализе A.F. Rositch с соавт. [23] продемонстрирована высокая склонность к персистенции при сочетании ВПЧ 16, 31, 33 и 52 генотипов.

У некоторых пациенток (г. Гомель и Гомельский район) встречалось сочетание ВПЧ генотипов 16 и 31, 16 и 33, 16 и 56, 16 и 51; отмечены изоляты, в которых обнаружен ВПЧ 16 генотипа в сочетании с несколькими другими генотипами, например с 31, 33, 56 и 51 одновременно. Учитывая данные A.F. Rositch с соавт. [23], можно предположить, что персистенция вируса у этих пациенток в течение длительного времени будет независимым фактором риска возникновения предопухолевой патологии и РШМ.

Ранжирование генотипов ВПЧ ВКР по распространенности показало, что из 45,4% всех случаев на ВПЧ 16 генотипа приходится 17%, ВПЧ 51 — 7,8%, ВПЧ 58 — 7,8%, ВПЧ 68 — 7,1%, ВПЧ 52 — 5,7%. Обнаруженные генотипы ВПЧ можно распределить по частоте встречаемости в следующем порядке: 16>51=58>68>52>18=39=56=82>31=66=53=31>33>45=59. Следовательно, 16, 51 и 58 генотипы ВПЧ были превалирующими у обследованных женщин из г. Гомеля и Гомельского района.

Обнаруженные генотипы ВПЧ с учетом филогенетической классификации можно распределить следующим образом: в четырех районах Гомельской области доминировали группы ВПЧ ВКР α9, α7, α6 и α5, а в г. Гомеле и Гомельском районе — группы α9 (39,7%) и α7 (22,7%), которые, по данным МАИР, обладают наибольшим канцерогенным потенциалом (рис. S1, опубликован на сайте журнала⁴). В районах Гомельской области группа α9 (79,8%) была представлена ВПЧ 16 (50,1%), 31 (8,9%), 33 (6,9%), 35 (2,4%), 52 (8,1%) и 58 (3,4%) генотипов, группа α7 (28,6%) — ВПЧ 18 (14,8%), 39 (2,9%), 45 (6,2%), 59 (2,7%), 68 (2%) генотипов, группа α6 (13%) — ВПЧ 56 (9,1%) и 66 (3,9) генотипов, группа α5 (10,6%) — ВПЧ 51 генотипа. В г. Гомеле с убывающей частотой встречались филогенетические группы α6 (13,6%) и α5 (12,8%). Группа α9 включала ВПЧ 16 (17%), 31 (4,3%), 33 (3,5%), 35 (1,4%), 52 (5,7%) и 58 (7,8%) генотипов, группа α7 — ВПЧ 18 (5%), 39 (5%), 45 (2,8%), 59 (2,8%), 68 (7,1%) генотипов, группа α6 — ВПЧ 53 (4,3%), 56 (5%) и 66 (4,3%) генотипов, а группа α5 — ВПЧ 51 (7,8%) и 82 (5%) генотипов.

В Республике Беларусь с 2025 г. планируется внедрение программы вакцинации девочек в возрасте 11 лет против ВПЧ, которая включена в национальный календарь прививок⁵. Прогнозируется ее успешность в профилактике предраковых заболеваний в Гомельской области. Согласно рекомендациям ВОЗ, вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции должна быть внедрена в национальные календари всех стран мира⁶. В исследованиях последних лет обсуждается вопрос, что двух- и четырехвалентная вакцины обеспечивают защиту от инфицирования и развития предраковых заболеваний, обусловленных ВПЧ родственных генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68), не входящих в состав вакцин, то есть формируется перекрестный иммунитет [24][25]. Однако перекрестная защита двух- и четырехвалентных вакцин является частичной и со временем ослабевает, что нужно учитывать при проведении специфической профилактики [25].

Полученные нами данные по Гомельской области в полной мере отражают распространенность и генотипический пейзаж ВПЧ ВКР в регионе в целом и распределение генотипов ВПЧ в разных возрастных группах, а также являются компонентом стратегии профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний. В будущем это даст возможность оценить влияние программы вакцинации на проблему ВПЧ-инфекции в регионе.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости ВПЧ ВКР в общей популяции женщин Гомельской области составила 9%, женщин репродуктивного возраста — 9,7%. Более высокая частота встречаемости ВПЧ ВКР отмечена у женщин раннего репродуктивного возраста 18–24  года — 18,8% (95% ДИ 16,8–20,9), 25–29 лет — 12,1% (95% ДИ 10,3–14,1), 30–34 года — 9,2% (95% ДИ 7,8–10,7). Частота встречаемости ВПЧ ВКР снижалась у женщин позднего репродуктивного возраста и ≥50 лет.
2. В настоящее время в Гомельской области наиболее распространены ВПЧ ВКР 16 (52,2%), 18 (15,1%), 51 (18,9%), 56 (9,8%) и 31 (9,7%) генотипов. Среди филогенетических групп доминируют группы α9 (16 и 31 генотип), α7 (18 генотип), α5 (51 генотип) и α6 (56 генотип), которые по классификации МАИР отнесены к 1 группе (наибольший канцерогенный потенциал). По результатам сравнительного анализа установлены изменения структуры доминирующих генотипов ВПЧ ВКР в Гомельской области за последние 10 лет.
3. Не выявлены статистически значимые региональные особенности в пейзаже и распространенности генотипов ВПЧ по четырем районам Гомельской области и г. Гомеля. С учетом разного территориального расположения районов, в которых проводился скрининг ВПЧ ВКР, полученные результаты можно экстраполировать на Гомельскую область в целом.

Дополнительная информация. На сайте журнала «БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение» опубликован рисунок S1.

https://doi.org/10.30895/2221-996X-2025-25-3-332-342-fig-s1

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: О.П. Логинова — концепция и дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, сбор материала, статистическая обработка результатов и их изложение, работа с иллюстративным материалом, подготовка разделов «Результаты и обсуждение», «Выводы», «Литература». Н.И. Шевченко, А.В. Воропаева — редактирование текста рукописи; Е.Л. Гасич — планирование исследования, критическое обсуждение текста рукописи и утверждение окончательного варианта статьи для публикации.

Соответствие принципам этики. Исследование было одобрено на заседании биоэтической комиссии государственного учреждения «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека», протокол заседания № 2 от 20.12.2018.

Additional information. Figure S1 is published on the website of Biological Products. Prevention, Diagnosis, Treatment.

https://doi.org/10.30895/2221-996X-2025-25-3-332-342-fig-s1

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. V.P. Lohinava conceptualised and designed the study, reviewed similar publications, collected material, processed statistical data, presented the results, worked with illustrative material, drafted the “Results and Discussion”, “Conclusions”, and “References” sections. N.I. Shevchenko, A.V. Voropayeva edited the manuscript. E.L. Gasich planned the study, critically discussed the manuscript and approved the final version of the manuscript for publication.

Ethics approval. The study was approved by the Bioethics Committee at the Republican Scientific and Practical Centre of Radiation Medicine and Human Ecology of 20.12.2018 (Meeting Minutes No. 2).