Лекарственные препараты иммуноглобулина человека против гепатита В: вопросы стандартизации

ВВЕДЕНИЕ

Вирусный гепатит B (ВГВ) — инфекционное заболевание с преимущественным поражением печени и возможным исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному у лиц с хронической формой¹. Эта патология является серьезной проблемой для глобального здравоохранения. По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире насчитывается >250 млн человек с диагнозом хронического ВГВ и ежегодно регистрируется ≈1,2 млн новых случаев инфекции². В Российской Федерации за последнее десятилетие заболеваемость ВГВ снижается: количество вновь выявленных случаев заражения ВГВ сократилось в 4 раза (с 1,32 до 0,33 на 100 тыс. населения)³. При положительной тенденции к уменьшению распространенности заболевания полная элиминация вируса не достигнута, о чем свидетельствуют летальные исходы, в том числе среди детского населения (1 летальный случай в 2021 г., 2 — в 2022 г.)⁴.

С целью формирования активного иммунитета, то есть достижения концентрации антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (анти-HBsAg) в крови не менее 10 МЕ/л, рекомендуется проведение иммунизации вакцинами на основе очищенного поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg)⁵ [1]. Современные вакцины получают с помощью технологий рекомбинантной ДНК. Они содержат в своем составе HBsAg серотипов ayw и adw, которые наиболее распространены на территории нашей страны, поэтому считается, что любая подобная вакцина может обеспечить защиту населения от инфицирования вирусом гепатита В.

В Российской Федерации вакцинация против ВГВ включена в национальный календарь профилактических прививок⁶, но 100% охват населения не достигнут. Наиболее защищены от инфекции дети (97% вакцинированных) и взрослые в возрасте от 18 до 35 лет (98% вакцинированных). Самый низкий процент иммунизированного населения наблюдается среди лиц старше 60 лет (44% вакцинированных)⁷.

Поддержание максимально высокого уровня вакцинации населения Российской Федерации является одной из приоритетных задач профилактики ВГВ. Показана роль активно-пассивной иммунизации в иммунопрофилактике ВГВ, предусматривающей одновременное введение иммуноглобулина человека против гепатита В (ИГЧГВ) и вакцины⁸ [2–5]. Такая схема введения обеспечивает немедленную пассивную защиту от заражения после контакта с инфекцией за счет поступления в кровоток специфического иммуноглобулина и долгосрочную иммунизацию путем выработки собственных анти-HBsAg в ответ на введение вакцины [6].

Эффективность пассивной иммунопрофилактики зависит от специфической активности ИГЧГВ, которая характеризуется концентрацией анти-HBsAg. Ее определяют с использованием стандартных образцов (СО), аттестованных в международных единицах (МЕ), в иммуноферментном анализе⁹. Это позволяет унифицировать результаты тестирования и повысить точность определения основного показателя качества ИГЧГВ.

Изучение и систематизация информации о производстве, стандартизации и применении лекарственных препаратов ИГЧГВ позволит выявить существующие проблемы в данной сфере и определить пути их решения.

Цель работы — охарактеризовать лекарственные препараты иммуноглобулина человека против гепатита В и рассмотреть подходы к их стандартизации.

Проанализированы данные научных публикаций и нормативных актов в области профилактики ВГВ, производства и стандартизации ИГЧГВ. Информационный поиск проведен в электронных библиотеках PubMed, eLIBRARY и справочно-правовой системе «Консультант плюс».

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Механизм действия и показания к применению иммуноглобулина человека против вируса гепатита В

Действующим веществом в составе ИГЧГВ является анти-HBsAg. Терапевтический эффект препарата достигается за счет высокоаффинного связывания специфических антител с HBsAg, который является основным компонентом оболочки вириона. Анти-HBsAg ориентированы преимущественно на связывание с α-детерминантой указанного антигена [7][8], что обеспечивает защиту от вируса гепатита В всех серотипов. Противовирусный иммунитет формируется при нейтрализации вируса в кровотоке посредством блокирования рецепторов, отвечающих за связывание вируса с мембраной клетки-мишени [9]. Известно также, что анти-HBsAg способны экранировать клеточные рецепторы и эндоцитировать в гепатоциты, препятствуя проникновению вирионов в цитоплазму клетки [10].

При внутривенной инфузии ИГЧГВ сразу попадает в системный кровоток. Происходит его перераспределение между плазмой и внесосудистым пространством. Биодоступность такой лекарственной формы составляет 100%, а период полувыведения — в среднем 22 сут. Внутримышечное введение препарата позволяет создать максимальную концентрацию антител в крови только через 24 ч с периодом полувыведения от 4 до 5 нед. Утилизируется иммуноглобулин клетками ретикулоэндотелиальной системы¹⁰.

Введение ИГЧГВ показано лицам с недостаточной напряженностью поствакцинального иммунитета, которые нуждаются в постоянной профилактике по причине непрерывного риска инфицирования ВГВ¹¹. Экстренная профилактика заболевания с применением данного препарата рекомендована в случае контакта с инфицированным материалом. Вирус может проникнуть в организм через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при попадании на них зараженного биоматериала, при незащищенном половом акте, через плаценту от матери к плоду [11–15]. Применение ИГЧГВ показано лицам, контактирующим с носителями HBsAg или больными острым ВГВ; детям, рожденным от инфицированных матерей; медицинскому персоналу, работающему с кровью, ее компонентами и препаратами; не вакцинированным против гепатита В пациентам, регулярно получающим гемотрансфузии и препараты крови. ИГЧГВ применяют с целью иммунопрофилактики в комплексе с вакциной¹² [6][16]. ИГЧГВ может быть использован для лечения легких и среднетяжелых форм острого ВГВ¹³.

Технологии производства иммуноглобулина человека против гепатита В

Лекарственные препараты ИГЧГВ производят из плазмы человека для фракционирования, заготовленной от здоровых вакцинированных доноров. Для вакцинации обычно используют доступные рекомбинантные вакцины против гепатита В: «Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая» (ЗАО НПК «Комбиотех», Россия)¹⁴ и «Регевак® В вакцина против гепатита В, рекомбинантная дрожжевая жидкая» (АО «Биннофарм», Россия)¹⁵. Вакцины производят на основе поверхностных антигенов вируса серотипов ayw и adw, что обеспечивает выработку у доноров высокопротективных специфических антител, активных в отношении наиболее распространенных серотипов вируса. Оценку напряженности иммунитета осуществляют через 30 сут после вакцинации. К донации иммуноспецифической плазмы допускают лиц, в сыворотке крови которых содержатся анти-HBsAg в концентрации не менее 7 МЕ/мл¹⁶. Для производства ИГЧГВ используется сырье, соответствующее требованиям Государственной фармакопеи Российской Федерации и не представляющее опасности заражения гемотрансмиссивными инфекциями¹⁷.

Иммуноглобулиновые препараты получают путем фракционирования донорской плазмы. В Российской Федерации нашел применение метод холодового этанольного фракционирования по Cohn [17]. Он включает в себя осаждение фибриногена; выделение и очистку фракции β- и γ-глобулинов; осаждение β-глобулинов и липоидов; выделение, концентрирование и очистку γ-глобулинов. Фракцию иммуноглобулинов класса G (IgG) с чистотой более 97% и минимальным содержанием примесей получают при соблюдении всех условий фракционирования. Высокая степень чистоты препаратов ИГЧГВ, а также инактивация и/или удаление патогенов (таких, как ВИЧ, вирусы гепатитов В и С) достигается благодаря включению в технологию производства следующих стадий: сольвент / детергентная обработка; противовирусная фильтрация; хроматографическая очистка; выдерживание при рН 4,0–4,5 и температуре 37 °С в течение 48 ч [18].

В Японии из-за нехватки гипериммунного сырья разрабатывают рекомбинантный противогепатитный иммуноглобулин на основе экспрессирующих анти-HBsAg B-клеток, которые получают от вакцинированных лиц после введения им одной бустерной дозы вакцины против гепатита В. В-клетки получают с использованием гибридомной технологии (мононуклеарные клетки периферической крови, трансформированные вирусом Эпштейна–Барр и гибридизованные с линией клеток миеломы) или сортировкой антигенспецифических В-клеток памяти. Комплементарную ДНК, кодирующую тяжелую и легкую цепи целевого антитела, клонируют в вектор экспрессии IgG1 и трансфицируют в клетки Expi293F (культура клеток, происходящая из клеток эмбриональной почки человека HEK293). Полученные рекомбинантные моноклональные антитела демонстрируют более сильную нейтрализующую активность in vitro, чем используемый в настоящее время ИГЧГВ [19]. Разработка таких препаратов является сложной задачей в связи с ограниченным доступом к техническим и финансовым ресурсам, а вывод на рынок представляется в весьма отдаленной перспективе.

Мировая практика применения иммуноглобулина человека против гепатита В

К настоящему времени показана результативность иммунопрофилактики с применением ИГЧГВ после трансплантации печени. Отмечено, что при введении ИГЧГВ в высоких дозах в течение длительного времени снижается риск рецидива антигенемии HBsAg (циркуляция указанного антигена в крови) [20][21]. Анализ результатов исследований позволил сделать вывод об эффективности применения ИГЧГВ в комбинации с вакциной и противовирусными препаратами. В этих случаях отмечено снижение риска рецидива заболевания до 50% [22–27].

Консультативным комитетом по практике иммунизации США (Advisory Committee on Immunization Practices) рекомендовано новорожденным от HBsAg-позитивных матерей в первые 12 ч жизни одновременное введение одной дозы ИГЧГВ (0,5 мл) внутримышечно и первой дозы вакцины против гепатита В. Совместное применение ИГЧГВ и вакцины требуется пациентам в случае контакта с зараженным биоматериалом, незащищенного полового акта или использования одной иглы с инфицированным лицом [6][28][29]. Рекомендации не изменились при пересмотре в 2018 г. и до сих пор используются для обоснования постконтактной иммунопрофилактики заболевания, предотвращения внутриутробного инфицирования ВГВ и дородовой иммунопрофилактики женщин [30][31]. Считается, что комбинированная профилактика способна предупреждать перинатальную передачу вируса от матери ребенку во время беременности. Пассивная и активная иммунопрофилактика ВГВ при рождении в комбинации с применением противовирусных препаратов лежат в основе ключевой стратегии ВОЗ по глобальной элиминации вируса к 2030 г. [32–35].

Опыт применения ИГЧГВ, накопленный специалистами разных стран, свидетельствует о его значимой роли в иммунопрофилактике заболевания, поэтому в таблице 1 приведены результаты информационного поиска наиболее распространенных в мире препаратов ИГЧГВ.

Специфическая активность препаратов ИГЧГВ, представленных на мировом фармацевтическом рынке (табл. 1), варьирует от 50 до 500 МЕ/мл. Из них 67% выпускается в лекарственной форме для внутримышечного введения, 30% — для внутривенного введения, 3% — для подкожного введения. Больше всего препаратов разработано в Германии (27%), Италии (17%) и США (17%). На долю Российской Федерации, Великобритании, Австрии, Индии, ЮАР, Японии, Малайзии, Швейцарии, Франции и Украины суммарно приходится 39% выпускаемого ИГЧГВ (рис. 1).

Российская практика применения иммуноглобулина человека против гепатита В

Первым стандартизованным ИГЧГВ в Российской Федерации считается лекарственный препарат для внутримышечного введения Антигеп®, содержащий 100 МЕ/доза анти-HBsAg (по данным метода ИФА). При совместной работе ФГУП «Пермский НПО «Биомед», Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера, ЗАО НПК «Комбиотех» и ряда лечебно-профилактических учреждений Перми проведены клинические исследования безопасности и иммунологической эффективности активно-пассивной иммунопрофилактики новорожденных от HBsAg-позитивных матерей при использовании комбинации данного препарата и вакцины против гепатита В [36–39]. Показано отсутствие различий частоты появления и характера нежелательных явлений у пациентов, получавших препарат и вакцину, и пациентов из группы сравнения (получали только вакцину) по схеме 0–1–2 мес. Вводимые с ИГЧГВ антитела не только не снижали иммунологическую эффективность вакцины, но и создавали защиту в течение периода времени, необходимого для выработки собственных антител.

В 2003 г. был запатентован способ лечения острого вирусного гепатита В, заключающийся во введении разовой дозы препарата Антигеп® в объеме 0,1 мл/кг массы тела один раз в день в течение трех дней [40]. В 2023 г. АО «НПО «Микроген» получило регистрационное удостоверение на первый отечественный ИГЧГВ для внутривенного введения — Антигеп-Нео®, изготавливаемый на основе вирусинактивации и хроматографической очистки с концентрацией специфических антител 50 МЕ/мл¹⁸. В настоящее время препарат зарегистрирован по процедуре Евразийского экономического союза.

В Российской Федерации зарегистрировано три препарата ИГЧГВ: Антигеп® (рег. № Р N000073/01 от 25.01.2012) и Антигеп-Нео® (рег. № ЛП-№ (005326)–(РГ–RU) от 26.04.2024) отечественного производства, а также Неогепатект (рег. № Р N015018/01 от 25.11.2008), выпускаемый в Германии¹⁹. Препараты представляют собой иммуноглобулины класса G, выделенные из плазмы крови доноров, вакцинированных против ВГВ. Препараты выпускают в форме растворов для внутримышечного (Антигеп®) и внутривенного введения (Антигеп-Нео®, Неогепатект)²⁰. За последние 5 лет в Россию ввезено 15 партий зарубежного препарата, однако это количество полностью не покрывает потребности лечебно-профилактических учреждений²¹. Препаратов Антигеп® и Антигеп-Нео® в настоящее время нет в гражданском обороте²². Развитие отечественной фарминдустрии лекарственных препаратов ИГЧГВ будет в значительной степени способствовать импортозамещению в области производства лекарственных средств для иммунопрофилактики ВГВ и повышению уровня защиты населения Российской Федерации от инфицирования вирусом гепатита В.

Стандартизация лекарственных препаратов на основе иммуноглобулинов человека против гепатита В

Стандартизация лекарственных препаратов заключается в проведении контроля качества, обеспечении точности и метрологической прослеживаемости результатов тестирования. В Государственной фармакопее Российской Федерации есть рекомендации использовать аттестованные СО в целях стандартизации. К ним относят вещества, посредством сравнения с которыми осуществляют оценку показателей качества лекарственных средств с помощью физико-химических и биологических методов для подтверждения соответствия требованиям нормативной документации²³. Применение СО обеспечивает унификацию и точность результатов тестирования, а следовательно, приемлемо низкий риск некорректного заключения о качестве готовой продукции [41]. Стандартизация служит неотъемлемой частью метрологического обеспечения аналитических методик в фармацевтическом производстве и дает возможность оценивать правильность и стабильность работы тест-систем и лабораторного оборудования [42–44].

Эффективность иммунопрофилактики зависит от дозы препарата, которую рассчитывают исходя из его специфической активности. Эта характеристика — основной показатель качества ИГЧГВ, которую оценивают по содержанию действующего вещества (анти-HBsAg). Показатель определяют методом ИФА при чувствительности разрешенных к применению в Российской Федерации тест-систем не ниже 10 МЕ/л²⁴. Фармакологическое действие ИГЧГВ связано с высокой специфической активностью, которая в десятки тысяч раз превышает защитный уровень поствакцинальных антител. Согласно Государственной фармакопее Российской Федерации этот показатель должен быть не менее 100 и 50 МЕ/мл для препаратов, выпускаемых в форме растворов для внутримышечного и внутривенного введения соответственно. Требования к специфической активности импортных препаратов основаны на нормативных документах выпускающих стран.

При проведении тестирования используют СО, аттестованный в международных единицах²⁵. В 2007 г. ВОЗ утвердила второй международный СО, который произведен в США из готовой серии препарата ИГЧГВ с концентрацией белка 50 г/л и до настоящего времени реализуется Национальным институтом биологических стандартов и контроля (NIBSC, Великобритания). Идентификационный номер продукта 07/164. СО представляет собой лиофилизат иммуноглобулина с содержанием анти-HBsAg 100 МЕ/ампула. Специалисты из 22 независимых лабораторий в 12 странах участвовали в работах по его аттестации. Специфическую активность определяли хемилюминесцентным, радиоиммунным и иммуноферментным методами с использованием 19 различных методик анализа [45]²⁶.

Российские фармпроизводители зачастую не имеют возможности приобретения международного СО из-за логистических затруднений. Кроме того, в соответствии с требованиями отечественной нормативной документации в сфере разработки СО необходимо определять статистическую неопределенность аттестованного значения, а данный показатель для международного СО не оценивается [46]. В Российской Федерации на фармацевтическом рынке был представлен отраслевой стандартный образец ОСО-42-2815488, аттестованный по содержанию анти-HBsAg, который производили в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. В настоящее время его выпуск прекращен.

В Кировском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови ведутся исследования по разработке национального (фармакопейного) СО для определения специфической активности иммуноспецифической плазмы и получаемых из нее препаратов ИГЧГВ. Формируется донорский резерв для заготовки иммуноспецифической плазмы, получены кандидаты в СО в форме лиофилизата и проводятся испытания их стабильности [47–49].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании систематизированы данные о механизме действия и технологии получения препаратов ИГЧГВ, клинической эффективности и показаниях к применению. Охарактеризована номенклатура лекарственных средств, выпускаемых как в Российской Федерации, так и за рубежом. Изложены подходы к стандартизации ИГЧГВ. Представлены сведения о существующих СО для оценки специфической активности препаратов.

Анализ литературы указал на значимость ИГЧГВ в иммунопрофилактике гепатита В и необходимость создания национального (фармакопейного) СО для оценки его специфической активности. Это будет способствовать стандартизации и повышению качества выпускаемых лекарственных средств и более эффективной профилактике вирусного гепатита В.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.А. Коновалова — анализ источников литературы, написание и оформление текста рукописи, формулировка выводов; Е.Н. Калинина, Е.С. Кормщикова — концепция работы, формулировка выводов, редактирование текста рукописи; Е.В. Росина, С.Е. Зиганшина — редактирование текста рукописи; К.А. Воробьев, И.В. Парамонов — участие в формулировке выводов, утверждение окончательной версии рукописи для публикации.

Благодарности. Коллектив авторов благодарит Н.М. Поздеева, Н.А. Зорину, С.В. Самарину, М.А. Логинову и Д.А. Дьяконова за ценные консультации при подготовке рукописи статьи.

Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. E.A. Konovalova analysed the literature, drafted and designed the manuscript, and formulated the conclusions. E.N. Kalinina and E.S. Kormshchikova conceptualised the study, formulated the conclusions, and edited the manuscript. E.V. Rosina and S.E. Ziganshina edited the manuscript. K.A. Vorobiev and I.V. Paramonov participated in the formulation of the conclusions and approved the final version of the manuscript for publication.

Acknowledgements. The author team thanks N.M. Pozdeev, N.A. Zorina, S.V. Samarina, M.A. Loginova, and D.A. Dyakonov for valuable advice in preparing the manuscript.