Комаровская Елена Игоревна
Петровский б-р, д. 8, стр. 2, Москва, 127051
Elena I. Komarovskaya
8/2 Petrovsky Blvd, Moscow 127051
Проскурина Ольга Владимировна
Петровский б-р, д. 8, стр. 2, Москва, 127051
Olga V. Proskurina
8/2 Petrovsky Blvd, Moscow 127051
ВВЕДЕНИЕ. Случаи заболевания столбняком ежегодно регистрируются в различных странах мира, главным образом среди невакцинированных или частично вакцинированных лиц. Анализ случаев заболевания столбняком и выявление причин отсутствия вакцинации, включая отказы от ее проведения, имеют большое значение для привлечения внимания специалистов системы здравоохранения к данной проблеме.
ЦЕЛЬ. Обзор клинических случаев столбняка у непривитых или частично привитых лиц, анализ причин отсутствия вакцинации и выявление проблем, связанных с профилактической вакцинацией от данного заболевания.
ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ эпидемиологических данных показал, что случаи заболеваемости столбняком ежегодно фиксируют практически во всех странах мира. В 2023 г. в мире было зарегистрировано 21830 случаев столбняка (по данным ВОЗ), в Российской Федерации — 8 случаев. Основной проблемой при диагностике столбняка является отсутствие надежных методов лабораторного подтверждения диагноза. Специфическая терапия с применением лошадиной противостолбнячной сыворотки сопряжена с рисками развития аллергических реакций. Несмотря на то что столбняк традиционно считается инфекцией, которая может развиваться в случаях появления глубоких и загрязненных почвой ран, у непривитых или частично привитых лиц даже незначительные травмы могут привести к развитию инфекции. Проведен анализ клинических случаев столбняка (13 случаев), развившегося у невакцинированных или частично вакцинированных лиц вследствие незначительных травм или травм, ограниченно загрязненных почвой. В описанных случаях все заболевшие дети не были вакцинированы из-за религиозных и/или личных мотивов родителей. Анализ клинических случаев у взрослых выявил, что заболевание развивалось из-за небрежного отношения к травме и несвоевременного обращения за медицинской помощью.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проблема заболеваемости столбняком связана с недостаточной информированностью населения об опасности заболевания и ростом числа противников вакцинации. Необходимо активное взаимодействие специалистов системы здравоохранения, представителей общественных организаций и религиозных общин с целью улучшения пропаганды вакцинации и санитарно-просветительской работы, что позволит повысить доверие населения вакцинопрофилактике, увеличит охват профилактическими прививками и снизит риски инфицирования столбняком.
INTRODUCTION. Cases of tetanus are registered annually throughout the world, mainly in unimmunised or incompletely immunised populations. Analysis of tetanus cases and identification of the reasons for non-vaccination, including refusal to vaccinate, are important for drawing the attention of health professionals to this issue.
AIM. This study aimed to review case reports of tetanus in unvaccinated or partially vaccinated individuals, analyse reasons for non-vaccination, and identify problems associated with preventive vaccination against tetanus.
DISCUSSION. According to epidemiological data, cases of tetanus are recorded every year in almost every country in the world. In 2023, the World Health Organisation (WHO) reported 21,830 cases of tetanus worldwide, and the Russian Federation reported 8 tetanus patients, including children. The main issue with diagnosing tetanus lies in the lack of reliable laboratory tests for confirming tetanus. Tetanus-specific therapy with tetanus antitoxin (equine) is associated with the risk of allergic reactions. Traditionally, tetanus is considered an infection that develops only in patients with deep and soil-contaminated wounds. However, unvaccinated or partially vaccinated individuals are at high risk of tetanus, even with minor wounds. This study involved an analysis of case reports of tetanus (13 cases) in unvaccinated or partially vaccinated individuals with minor wounds or wounds minimally contaminated with soil. In all the paediatric tetanus cases discussed in this article, the parents had not vaccinated their children for religious and/or personal reasons. The analysis of case reports of tetanus in adults showed that the patients had not taken their wounds seriously and had not sought medical help before the onset of the disease.
CONCLUSIONS. The concerning incidence of tetanus is attributed to insufficient public awareness of the dangers of the disease and the rising number of people refusing vaccines. Health professionals, public organisations, and religious communities should work together to promote vaccination and improve health education. This will enhance public confidence in vaccination, increase preventive vaccination coverage, and reduce the incidence of tetanus.
Столбняк относится к инфекционным заболеваниям, эффективно управляемым посредством вакцинации. Вакцина против столбняка считается одной из наиболее эффективных и безопасных. Несмотря на это, ежегодно в мире, включая страны с высоким прививочным охватом, регистрируются случаи заболевания среди всех возрастных групп, в том числе с летальными исходами [
В основном столбняк развивается у детей, которые либо не были вакцинированы, либо не завершили полный курс вакцинации, а также у лиц молодого возраста, не получивших ревакцинацию (бустерные дозы). Случаи заболевания могут регистрироваться и среди взрослого населения при отсутствии дополнительного курса вакцинации, проводимого каждые 10 лет. Наибольшему риску подвержены лица, сознательно отказывающиеся от вакцинации (противники вакцинации).
Результаты мониторинга напряженности иммунитета против столбняка показали низкий уровень охвата вакцинацией лиц в возрасте от 65 лет и старше4, а также недоношенных новорожденных [
Проблемам заболеваемости столбняком посвящено значительное количество публикаций5 [5–11]. Вместе с тем актуальным представляется проведение анализа клинических случаев столбняка за последние 15 лет по материалам имеющихся публикаций с включением случаев заболеваний, развившихся у невакцинированных или частично вакцинированных лиц в результате незначительных или нетипичных травм, а также у детей, родители которых сознательно отказались от их вакцинации.
Цель работы — обзор клинических случаев столбняка у непривитых или частично привитых лиц, анализ причин отсутствия вакцинации и выявление проблем, связанных с профилактической вакцинацией от данного заболевания.
Поиск информации проводили в библиографических базах данных eLIBRARY.RU, PubMed, ScienceDirect по ключевым словам на русском и английском языках: «клинические случаи столбняка», «столбнячный токсин», «заболеваемость столбняком». Были проанализированы обзорные, оригинальные статьи и описания клинических случаев, опубликованные в период с 2009 по 2024 гг. В обзор не включены публикации с описанием случаев неонатального столбняка. Дополнительно была использована информация, размещенная на сайтах ВОЗ, Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС).
Клиническая картина столбняка обусловлена действием столбнячного токсина, который продуцирует спорообразующая бактерия Clostridium tetani. Споры C. tetani распространены практически повсеместно и остаются жизнеспособными на протяжении длительного времени. В связи с этим столбняк не может быть полностью элиминирован.
C. tetani попадает в организм через рану. При наличии анаэробных условий споры прорастают и начинают вырабатывать токсин. Из раны токсин высвобождается посредством аутолиза и распространяется через кровь и лимфатическую систему к центральной нервной системе (спинной мозг и ствол мозга) [12–15]. Токсин (тетаноспазмин) блокирует высвобождение тормозных нейротрансмиттеров в нервно-мышечном соединении и нейронах центральной нервной системы, что приводит к неконтролируемым мышечным сокращениям.
Тетаноспазмин представляет собой белок молекулярной массой около 150 кДа, состоящий из тяжелой (100 кДа) и легкой цепей (50 кДа), связанных через дисульфидные и нековалентные связи. Тяжелая цепь токсина взаимодействует с рецептором на поверхности пресинаптической мембраны двигательного нейрона и обеспечивает проникновение легкой цепи в клетку [12–15]. Сначала токсин достигает периферических двигательных нервных окончаний — основное место входа в нейроны. После проникновения в нейрон дисульфидные связи, удерживающие тяжелую и легкую цепи токсина, разрушаются. В составе эндоцитозных пузырьков легкая цепь токсина перемещается по аксону при помощи ретроградного движения в центральную нервную систему. Этот процесс может занимать от 2 до 14 сут. Достигнув спинного мозга, токсин проникает в центральные тормозные нейроны и блокирует высвобождение гамма-аминомасляной кислоты и глицина. В результате воздействия столбнячного токсина нарушается ингибирующее действие на двигательные и вегетативные нейроны, что приводит к вегетативной гиперактивности и неконтролируемым мышечным сокращениям и спазмам даже в ответ на слабые стимулы, такие как звук или свет. Возникает мышечная ригидность и спазмы, проявляющиеся в виде тризма (спазм жевательных мышц), сардонической улыбки, дисфагии, опистотонуса (резкое выгибание спины), а в случае ригидности и спазмов дыхательных, гортанных и брюшных мышц может наступить паралич органов дыхания и дыхательная недостаточность [12–15].
Следует отметить, что человек обладает исключительной чувствительностью к столбнячному токсину. При столбняке не нарушается высшая нервная деятельность. Больной столбняком терпит сильнейшие боли, обусловленные судорожными сокращениями мускулатуры, при полностью сохраненном сознании.
Основная сложность диагностики столбняка заключается в отсутствии надежных методов лабораторного подтверждения диагноза. Рекомендуется проводить лабораторные исследования раневого материала для высева культуры C. tetani или обнаружения возбудителя при помощи ПЦР-анализа6. Тем не менее отрицательный результат этих анализов не позволяет исключить клинический диагноз столбняка. Кроме того, при диагностике рекомендуется определение уровня противостолбнячных антител в сыворотке крови (защитный титр 0,1 МЕ/мл)7. Однако даже при наличии защитных уровней антител регистрировались клинические случаи столбняка [
Основным мероприятием при начале лечения столбняка является тщательный сбор данных о прививочном анамнезе, характере полученной раны, проявлениях клинических симптомов заболевания, а также данных об иммунном статусе8. Особое внимание следует обращать на раны, загрязненные почвой, содержащие инородные предметы; сложные переломы; обморожения или ожоги; укусы животных (включая змей); травмы, полученные на производстве и в дорожно-транспортных происшествиях; роды в условиях с ненадлежащей гигиеной и нестерильными инструментами, криминальные аборты. Описание клинических случаев столбняка, представленных в данном обзоре, ярко демонстрирует, что любая травма потенциально опасна для развития заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Клинически подтвержденные случаи столбняка у детей и взрослых
Table 1. Clinically confirmed cases of tetanus in children and adults
Таблица составлена авторами / The table is prepared by the authors
Примечание. ПСС — противостолбнячная сыворотка (лошадиная); ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин; СА — столбнячный анатоксин; МЕ — международные единицы; АДС-М — анатоксин дифтерийно-столбнячный с пониженным содержанием антигенов.
Note. TA, tetanus antitoxin (equine); TIG, tetanus immune globulin (human); TT, tetanus toxoid; IU, international units; Td, diphtheria–tetanus toxoid (low-dose antigen formulation).
| Год, странаYear, country | Возраст (пол)Age (sex) | Иммунный статусVaccination status | Локализация и характер травмыInoculation site and wound characteristics | Период после травмы, клинические проявленияPost-injury period, clinical manifestations | Лечение и исход заболеванияTreatment and outcomes |
| 2023, БразилияBrasil | 16 (муж)(male) | Не вакцинированUnvaccinated | Повреждение руки при переноске строительных материалов из железаThe patient sustained a hand injury while carrying iron construction materials | Через 10 сут: генерализованные спазмы, тризмIn 10 days: trismus, generalised muscle spasms | Введено: ПСС и ПСЧИ.Полностью восстановлен [22]Treatment received: TA, TIG. The treatment was successful [22] |
| 2023, БеларусьBelarus | 8 (жен)(female) | Не вакцинирована (религиозные и личные убеждения родителей)Unvaccinated (parents’ religious and personal beliefs) | Заноза в стопе. Занозу родители самостоятельно удалилиThe patient had a splinter in the foot. The splinter was removed by the parents | В течение 7–10 сут: тризм, боли в области головы и шеи, нарушение речи, лихорадка (температуру не измеряли — в семье не было термометра). Поступила в состоянии гипертонусаWithin 7–10 days: trismus, head and neck pain, speech impairment, fever (no exact measurements, no thermometer in the household).At admission: hypertonus | От введения ПСС и СА родители девочки отказались. После длительного пребывания в стационаре лечение было скорректировано, введен СА.Выписана в стабильном состоянии [23]The girl’s parents refused TA or TT. After a long hospital stay, the treatment was adjusted, and ТA was administered. The patient was discharged in stable condition [23] |
| 2023, КыргызстанKyrgyzstan | 5 (муж)(male) | Не вакцинирован (религиозные убеждения родителей)Unvaccinated (parents’ religious beliefs) | Стопа. Наступил на гвоздь (глубина раны 0,5 см). Рана быстро затянулась, за медицинской помощью не обращалсяThe patient stepped on a nail with his foot. The wound was 0.5 cm deep and healed quickly. The patient did not seek medical attention | Через 10 сут: температура (39,8 °С), опистотонусIn 10 days: fever (39.8 °C), opisthotonus | Введено: ПСС 90 тыс. МЕ, интенсивная терапия. На 3 сут лечения констатирована биологическая смерть [24]Treatment received: TA (90,000 IU), intensive care. The patient died on day 3 of treatment [24] |
| 2022, ИндонезияIndonesia | 44 (муж)(male) | Нет данных (пациент не мог вспомнить)No data (no recollection of having been vaccinated) | Столбняк одонтогенного происхождения. Пациент часто использовал зубочистку для чистки межзубного пространстваThe patient had tetanus of odontogenic origin. He often used a toothpick to poke his interdental gingiva | Обратился в больницу с жалобами на невозможность открыть рот, трудности при глотании, сардоническую улыбку, боль и скованность в области шеиAt admission: lockjaw and difficulty swallowing, rictus grin, pain and stiffness in the neck and jaw | Введено: ПСЧИ 3000 МЕ. Через 2 нед. выписан с выздоровлением [25]Treatment received: TIG (3,000 IU). The patient was successfully treated and discharged in 2 weeks [25] |
| 2021, ИндонезияIndonesia | 7 (жен)(female) | Не вакцинирована (низкая масса тела при рождении; религиозные убеждения)Unvaccinated (low body weight at birth, parents’ religious beliefs) | Травма головы (рана на лбу). Ударилась головой о цементный пол в общественном туалете. Сразу обратились за помощью — рана была зашитаThe patient had a forehead laceration from falling and hitting her head on the cement floor in a public restroom. She was brought to a healthcare facility immediately and underwent wound suturing | Через 10 сут: ригидность затылочных мышц, тризм, двигательная спастичность, на черепе гнойная рана (2×1,5×0,5 см). Поставлены диагнозы: столбняк и перелом черепаIn 10 days: nuchal rigidity, trismus, motoric spasticity, a purulent scalp wound (2×1.5×0.5 cm). Diagnoses: tetanus and skull fracture | Введено: ПСЧИ 3000 МЕ. Проведена операция по устранению перелома черепа. Через 3 нед. выписана с выздоровлением [26]Treatment received: TIG (3,000 IU), skull fracture repair surgery. The patient was successfully treated and discharged in 3 weeks [26] |
| 2021, РоссияRussia | 11 (муж)(male) | Не вакцинирован (мать противница вакцинации)Unvaccinated (mother’s religious beliefs) | Стопа. Наступил на гвоздь. Сразу обратился в травмпункт, проведена санация раны, введен АДС-М-анатоксинThe patient stepped on a nail with his foot and was brought to a healthcare facility immediately. The wound was treated, and Td was administered | На 8 сут развился тризм, спазм мышц спиныOn day 8: trismus, back rigidity | Введено: ПСС 60 МЕ. Выписан на 26 сут [27]Treatment received: TA (60 IU). The patient was discharged in 26 days [27] |
| 2019, КанадаCanada | 33 (муж)(male) | Вакцинирован полностью в детствеFully vaccinated as a child | Травмы рук, полученные в результате драки (небольшие порезы и ссадины на руках). В связи с профессиональной деятельностью (технолог по исследованию почв) пациент регулярно контактировал с почвой и грязью. За медицинской помощью не обращалсяThe patient injured his hands in an altercation (small cuts and abrasions). The patient worked as a soil testing technologist; he was regularly exposed to dirt and soil. He did not seek medical attention | Через 10 сут: тошнота, рвота, боли и спазмы в области поясницы. При осмотре в отделении — интенсивные спазмы, прогрессирующие до выгибания спины, и связанные с определенными триггерами — звук и движениеIn 10 days: nausea, vomiting, pain and spasms in the lumbar region. At admission: intense spasms that were triggered by sound and movement and progressed to opisthotonus | Введено: ПСЧИ 500 МЕ. Интенсивная терапия. Выписан через 34 сут. Перенесенное заболевание привело к смещению межпозвоночного диска, что потребовало оперативного вмешательства. Полностью восстановился спустя два года [28]Treatment received: TIG (500 IU), intensive care. The patient was discharged in 34 days. Tetanus resulted in a slipped disc for which the patient required operative repair. Two years post-incident, he has fully recovered [28] |
| 2018, ИрландияIreland | 22 (жен)(female) | Вакцинирована полностью в детствеFully vaccinated as a child | Рука. Укус собаки. Рану не промывала. За медицинской помощью не обращаласьThe patient presented with a dog bite to her hand. She did not wash the wound or seek medical attention | Через 3 сут: приступы холода и жара, головная боль, сердцебиение. Введен СА. Развились трудности с открыванием рта и ходьбойIn 3 days: feeling intermittently hot and cold, headache, and palpitations. TT was administered. Afterwards, difficulty opening the mouth and walking developed | Введено: ПСЧИ 3000 МЕ. Через 10 сут выписана в удовлетворительном состоянии [29]Treatment received: TIG (3,000 IU). The patient was discharged in satisfactory condition in 10 days [29] |
| 2015, ЯпонияJapan | 34 (муж)(male) | Нет данныхNo data | Царапина нанесена дикой кошкой. За медицинской помощью не обращалсяThe patient was scratched by a stray cat. The patient did not seek medical attention | Через 1 мес. поступил в стационар с дисфункцией мочевого пузыря, жалобы на трудности при ходьбеIn 1 month (at admission): bladder dysfunction, difficulty walking | Введено: ПСЧИ. Через неделю полностью восстановился [30]Treatment received: TIG. The patient fully recovered in 1 week [30] |
| 2012, Шри-ЛанкаSri-Lanka | 13 (жен)(female) | Получила полную иммунизацию до 5 летFully vaccinated before 5 years of age | Глаз. Повреждение при падении на пень дерева, было небольшое кровотечение. Обратилась за медицинской помощью и оставлена в стационареThe patient injured her eye by falling on a tree stump and had minor bleeding. The patient was admitted to hospital | Через 2 сут: боль при движении глазом, лихорадка. На 7 сут — спазмы мышц шеи, опистотонусIn 2 days: pain on eye movements, fever. On day 7: neck spasms, opisthotonus | Введено: ПСЧИ 4000 МЕ. Интенсивная терапия. После восстановления проведен курс вакцинации [31]Treatment received: TIG (4,000 IU), intensive care. The patient received a course of vaccination after recovery [31] |
| 2012, ЯпонияJapan | 49 (муж)(male) | Нет данныхNo data | Травма руки в результате несчастного случая на работе. Ампутация среднего пальца правой руки в области дистального межфалангового сустава (рука в перчатке была зажата между газовым баллоном и бетонным полом)The patient suffered a traumatic amputation of his right middle finger at the distal interphalangeal joint region. His gloved hand was caught between a gas cylinder and a concrete floor at work | Проведена хирургическая операция. Поскольку раны не были загрязнены почвой, специфическую противостолбнячную иммунную терапию не проводили. На 21 сут после операции появились признаки тризма и болей в спинеThe surgery was performed. No TT was injected since there was no soil contamination.In 21 days after surgery: tetanus with trismus and back pain | Введено: ПСЧИ 12000 МЕ. Полностью восстановлен через 12 нед. после операции [32]Treatment received: TIG (12,000 IU). The patient fully recovered in 12 weeks after surgery [32] |
| 2009, НидерландыNetherlands | 4 (муж)(male) | Не вакцинирован (религиозные убеждения родителей)Unvaccinated (parents’ religious beliefs) | Нога. Содран ноготь на большом пальце ноги, небольшая гематомаThe patient had his big toenail torn off and a small local haematoma present | Через 3 сут: слабость, дисфагия, боль в горле, слюнотечение. Диагноз не установлен. Состояние ухудшалось, появились трудности при открывании ртаIn 3 days: weakness, dysphagia, sore throat, salivation. Tetanus not diagnosed. The condition worsened, difficulties with opening the mouth increased | Введено: ПСЧИ 3000 МЕ. Интенсивная терапия. Полностью восстановлен через 30 сут [33]Treatment received: TIG (3,000 IU), intensive care. The patient fully recovered in 30 days [33] |
| 2008, КитайChina | 37 (жен)(female) | Нет данныхNo data | Грудная клетка. Ранение при взрыве петарды (диаметр 2 см). За медицинской помощью не обращаласьThe patient had a firecracker wound (2 cm diameter) in the chest. She did not seek medical attention | Постепенно появились скованность шеи и судороги мышц всех конечностейGradually: stiffness in the neck and muscle cramps in all limbs | Введено: ПСС 1500 МЕ, ПСЧИ 150 МЕ/кг. Интенсивная терапия. Полное восстановление на 57 сут [34]Treatment received: TA (1,500 IU), TIG (150 IU/kg), intensive care. The patient fully recovered in 57 days [34] |
Госпитализация при столбняке обязательна. Лечение включает в себя немедленное введение специфических (антитоксических) препаратов — противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) или лошадиной противостолбнячной сыворотки (ПСС), вакцинацию столбнячным анатоксином (экстренная профилактика), противосудорожную терапию, лечение осложнений и сопутствующих инфекций (антибиотики)9. Антитоксические препараты следует вводить оперативно, в первые часы после подозрения на столбняк, поскольку, как только токсин достиг клеток-мишеней, применяемые препараты будут неэффективны.
Одной из важных проблем при использовании антитоксических препаратов является их происхождение: гетерологичные препараты — лошадиная сыворотка противостолбнячная или гомологичные препараты — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. Некоторые страны (США, Канада, Великобритания, ряд стран Европейского союза) отказались от производства гетерологичных антитоксических препаратов.
Введение чужеродного белка в составе ПСС связано с рисками развития реакций немедленного и замедленного типов, а также сывороточной болезни, поэтому предпочтительно использование ПСЧИ. Однако иммуноглобулин обладает невысокой, по сравнению с сывороткой, активностью, поэтому его вводят в значительных объемах (от 250 до 500 мл). Лечебная доза препарата сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной (сыворотка противостолбнячная)10 содержится в небольшом объеме — 2–3 мл, что связано с особенностями производства этого лекарственного средства. Для достижения высокой активности (титра) сыворотки лошадей иммунизируют нативным столбнячным анатоксином, получаемым из столбнячного токсина, что не применимо в отношении людей. ПСЧИ получают путем иммунизации доноров столбнячным анатоксином (Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий для доноров)11.
ПСЧИ и ПСС обеспечивают кратковременный пассивный иммунитет — антитела циркулируют в организме человека от 2 до 4 нед., после чего постепенно исчезают, при этом не происходит выработка собственных антител. Для стимуляции иммуногенеза и выработки специфических защитных антител применяется столбнячный анатоксин (например, Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий12), который обеспечивает длительную защиту от заболевания.
Необходимо отметить, что лица, переболевшие столбняком, не приобретают естественный иммунитет и могут заболеть вновь13. Это объясняется особенностью возбудителя, который локализуется исключительно в месте ранения и продуцирует токсин, при этом иммунная система организма не может распознать возбудителя. Именно эта особенность определяет характер приобретаемого после вакцинации иммунитета — он формируется как антитоксический, но не антибактериальный.
Единственным надежным способом защиты от столбняка является своевременная вакцинация. Плановая вакцинация проводится согласно утвержденной схеме иммунизации в рамках национального календаря профилактических прививок14. Об эффективности вакцинации наглядно свидетельствуют данные о снижении заболеваемости столбняком в мире и Российской Федерации15. Так, в Российской Федерации в допрививочный период (с 1951 по 1955 гг.) заболеваемость столбняком составляла 0,87 на 100 тыс. населения, а после начала массовой иммунизации населения (с 60-х гг. прошлого века) этот показатель неуклонно снижался и к 2000 г. составил 0,026 на 100 тыс. населения. В настоящее время в России регистрируют единичные случаи заболевания столбняком16.
Для профилактики столбняка применяют адсорбированный столбнячный анатоксин (СА), который получают, инактивируя токсин столбнячного микроба формальдегидом и нагреванием. Полученный препарат проходит несколько стадий очистки (кислотно-солевое осаждение, хроматография, ультра- и микрофильтрация). Очищенный СА подвергается тщательному контролю на соответствие его качественных характеристик требованиям ВОЗ17.
Вакцина от столбняка включена во все национальные программы иммунизации. Для продолжительной защиты, согласно рекомендациям ВОЗ18, каждый новорожденный должен получить 3 дозы вакцины, начиная с 6 нед. жизни, затем 3 ревакцинирующие дозы в возрасте с 4 до 15 лет. Антитоксический противостолбнячный иммунитет полноценно привитого человека сохраняется в течение примерно 10 лет. Поэтому взрослый человек на протяжении всей своей жизни должен раз в 10 лет проходить вакцинацию против столбняка. Обычно вакцинацию детей проводят комбинированным препаратом, содержащим кроме дифтерийного и столбнячного анатоксинов другие компоненты (коклюшный, гепатитный и др.). Вакцины, предназначенные для взрослых, содержат, как правило, только два компонента — дифтерийный и столбнячный, или только столбнячный. Вакцины для взрослых не имеют ограничения для применения по возрасту.
В странах, где национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией в течение нескольких десятилетий, показатели заболеваемости столбняком очень низкие19.
Случаи столбняка ежегодно регистрируются среди людей всех возрастных групп, и, к сожалению, не исключены летальные исходы. Анализ средств массовой информации, социальных сетей, блогов, популярной литературы выявил низкую информированность населения о мерах профилактики столбняка и настороженное отношение к вакцинации против этого заболевания20 [
В таблице 1 представлены случаи столбняка, возникшие у частично вакцинированных или невакцинированных детей и взрослых. Все описанные клинические случаи столбняка возникли вследствие отсутствия поствакцинального иммунитета из-за отказа от вакцинации или несоблюдения графика профилактических прививок. Критериями отбора случаев среди детей служили: отсутствие вакцинации, легкая травма (заноза, ссадина), летальный исход; у взрослых: легкая травма, необычные условия травмирования (петарда, зубочистка), нарушение гигиены обработки раны, редкие клинические проявления (нарушение мочеиспускания).
Анализ представленных клинических случаев столбняка у взрослых указывает на частое легкомысленное отношение к полученным травмам, а также недостаточное внимание к гигиенической обработке ран. Отмечаются случаи несвоевременного обращения в медицинские учреждения за первичной помощью. Следует отметить, что экстренная иммунизация против столбняка после получения повреждения имеет большое значение для поддержания высокого уровня защиты, так же, как и плановая вакцинация.
Клинические случаи заболевания столбняком среди детей во многом обусловлены влиянием на родителей пропаганды антипрививочного движения. Представители этого движения распространяют идеи о якобы бесполезности вакцинации, полностью игнорируя современные научные данные по безопасности и эффективности вакцин, а также об их значимом вкладе в снижение заболеваемости тяжелыми инфекциями, приводящими к инвалидизации и смертельным исходам [
Причиной отказа от профилактических прививок в некоторых случаях являются религиозные убеждения, занимающие второе место в структуре отказов. Важно отметить, что такие аргументы неоднократно опровергались представителями всех религиозных конфессий24. Тем не менее родители продолжают игнорировать эти разъяснения, несмотря на риск от инфекционных заболеваний, что связано с активной деятельностью антипрививочного движения, которое по массовости воздействия зачастую превосходит усилия врачей и ученых, стремящихся противостоять подобным утверждениям.
Несмотря на наличие высокоэффективных вакцин против столбняка, это заболевание ежегодно поражает десятки тысяч людей по всему миру. Высокому риску развития инфекции подвергаются невакцинированные или не полностью вакцинированные люди. В связи с этим регулярная ревакцинация против столбняка в соответствии с национальными рекомендациями для всех возрастных групп населения имеет исключительную важность.
Особенности развития столбнячной интоксикации, отсутствие лабораторных тестов, способных подтвердить или исключить диагноз, сложности специфической терапии увеличивают риски летального исхода или инвалидизации после перенесенного заболевания.
Представленный обзор клинических случаев свидетельствует о том, что даже небольшие раны и ссадины могут представлять потенциальную опасность для развития столбняка наряду с тяжелыми травмами и повреждениями.
Анализ случаев заболевания столбняком среди непривитых или частично привитых лиц указывает на необходимость проведения систематической санитарно-просветительской работы среди населения, направленной на следующие аспекты:
Для эффективного решения этих задач требуется активное взаимодействие специалистов системы здравоохранения, представителей общественных организаций и религиозных общин, обладающих необходимой компетенцией и авторитетом. Их деятельность позволит повысить доверие населения к вакцинопрофилактике, увеличить охват профилактическими прививками и, следовательно, снизить заболеваемость управляемыми инфекциями, включая столбняк.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства критериям ICMJE. Наибольший вклад распределен следующим образом: Е.И. Комаровская — формирование цели и задач исследования, обобщение данных литературы, написание и критический пересмотр текста рукописи; О.В. Проскурина — поиск данных о клинических случаях столбняка, систематизация клинических случаев, оформление таблицы.
Authors’ contributions. All the authors confirm that they meet the ICMJE criteria for authorship. The most significant contributions were as follows. E.I. Komarovskaya formulated the aim and objectives of the study, summarised literature data, drafted and critically revised the manuscript. O.V. Proskurina searched for case reports of tetanus, systematised the case reports, and prepared the table.
1. Tetanus reported cases and incidence. WHO; 2023.2. ЕМИСС. Государственная статистика. Число зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний. https://fedstat.ru/3. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. ECDC; 2023.4. Tetanus — Annual epidemiological report for 2022. ECDC; 2024.5. https://ourworldindata.org/tetanus6. Guidance on the management of suspected tetanus cases and the assessment and management of tetanus-prone wounds. UK Health Security Agency; 2024.7. The immunological basis for immunization series Module 3: Tetanus. WHO; 2018.8. Clinical Guidance for Wound Management to Prevent Tetanus. CDC; 2024. Tetanus. WHO; 2024. Эпидемиологический надзор за столбняком: Методические указания. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2009.9. Там же.10. Государственный реестр лекарственных средств. https://grls.rosminzdrav.ru11. Государственный реестр лекарственных средств. https://grls.rosminzdrav.ru12. Там же.13. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tetanus14. Приказ Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок».15. https://ourworldindata.org/tetanushttps://www.statista.com/statistics/1121381/tetanus-cases-worldwide-by-region/https://gateway.euro.who.int/ru/indicators/hfa_333-2110-incidence-of-tetanus-per-100-000/#id=1926416. ЕМИСС. Государственная статистика. Число зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний. https://fedstat.ru/17. WHO Expert Committee on Biological Standardization. 40th report. WHO; 1990.18. Immunization, Vaccines and Biologicals. Tetanus. WHO.19. Tetanus reported cases and incidence. WHO; 2023.20. https://vaccina.info/ History of vaccines. History of Anti-Vaccination Movements.21. https://34.rospotrebnadzor.ru/content/202/9711/22. History of vaccines. History of Anti-Vaccination Movements.23. Notes from the Field: Tetanus in an Unvaccinated Child — Oregon, 2017. CDC; 2019.24. Religious concerns: resources and information. Immunize.org; 2024.Прививки и мировые конфессии. ЮНИСЕФ; 2022.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.